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FORMULAIRE D' INSCRIPTION

SOCCER INTÉRIEUR U11F

HIVER 2004

Coût :  30,00$

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Téléphone :

 Position préférée : 

 avant     défenseur    gardienne

Déjà joué au soccer :   oui          non

 

Adresse :

Ville :

 

Code Postal :

Condition physique (chose à signaler) ? :

 

 

Dépôt de 10,00$ pour le chandail :

(à remettre le7 janvier 2004)

oui      non

Équipe (réservé à l'administration) :

Courriel :

 

 Veuillez, s.v.p.,  libeller le chèque de 30$  au nom de Association Soccer Thetford Mines. 

Merci !

Responsable :

Marco Roy     tél. :  338-6973

1206 Turcotte Nord

Thetford Mines, G6G 7R2