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FORMULAIRE D' INSCRIPTION

SOCCER INTÉRIEUR (Futsal) U12F (1993,1994 et 1995) et U14F (1991 et 1992)

HIVER 2005      Lieu : Gymnase Joseph Fecteau, polyvalente de Thetford Mines

Période :  15 novembre à la fin février         Coût : 30,00$

Horaire : U12F  17h30 à 18h45 les mardis et les  mercredis (une partie semaine)

                                                        U14F   16h00 à 17h30 les mardis et les  mercredis (une partie semaine)

Places limitées ... faites vite !

Nom : Prénom :
Date de naissance : Téléphone :

Position préférée :  avant     défenseur    gardienne

Déjà joué au soccer :   oui          non

Adresse :

Ville :

Code Postal :

Condition physique (chose à signaler) ? :

 

Courriel : Grandeur (cm) :                        Poids (kg) :

(infos nécessaires pour les gilets)

Veuillez, s.v.p., imprimer ce formulaire, le poster avec un chèque  libellé  au nom de ASTM et le poster avant le  8 octobre à :

ASTM

1206 Turcotte Est

Thetford Mines, G6G 7R2

Merci !

 Le comité organisateur :  Marco Roy et Stéphane Thivierge

338-6973 (Marco)  ou 338-2398 (Stéphane)